荷兰模式：管理型市场竞争

荷兰全民医保模式在世界范围内独树一帜。它历经三次改革，最终于2006年创新性地实现了强制投保、自由选择、有序竞争、全科医生守门、三方相互制衡的管理型市场竞争模式。这也促使荷兰医疗体系在连续多年的欧洲健康消费指数（EHCI）评比中，成为自2005年以来，唯一能一直保持前三名的国家。

独特的全民医保体系

荷兰医疗保障体系中，私营非营利性医院占主导地位，私人保险公司众多。荷兰18岁以下的儿童就医费用和初级保健费用全免，由财政支付。18岁以上在荷兰生活或工作的居民，则必须购买基本健康保险，保险费与收入相关联。为了保护低收入群体，荷兰提供低收入群体医疗保险补贴。荷兰的全民医疗保障体系由基本医疗保险、补充医疗保险、特殊医疗保险三个层次组成。国家基本医疗保险承保的项目由政府指定，各个保险公司提供。对于新的投保人，保险公司不能拒保。补充医疗保险由个人自愿购买，保险公司可以拒保。各保险公司提供的保险范围和价格都不相同，参保人需要自己去比较选择。特殊医疗保险是一项针对重大疾病和长期疾病的医疗保险，主要为那些需要长期住院（超过一年）、老年护理院服务、身体或精神残障护理服务的人提供医疗资助。荷兰的法律规定，所有居民都要通过收入税交纳特殊医疗税，作为特殊医疗保险的保险费。

相互制约的平衡机制

荷兰模式的一大特点是管理型市场竞争模式。健康保险公司，医疗保健提供者和被保险人之间相互制约。政府责任有限，主要是监督各个市场是否正常运行。

首先，被保险人具有对保险公司和家庭医生的选择权。居民在购买强制性基本医疗保险时，可以自由选择保险公司，自由选择家庭医生，在获得转诊权后，可以自行选择在哪家医院就诊。同时，家庭医生和保险公司都可以一年一换。这迫使医生和保险公司提高服务质量。需要指出的是，居民对家庭医生的选择受制于所居住地区家庭医生的数量。选择就诊医院受制于保险公司签约的合作医疗机构。所以被保险人的选择权是有限的。

其次，保险公司具有与医疗服务机构的谈判权，并对被保险人实施弹性保费政策。与中国大多数医院是公立医院，没有破产机制，且三甲医院具有垄断地位的情况不同，荷兰是私人的非营利性医院占主导性地位，医院有破产风险，医疗保险公司可以就医疗服务的价格，数量和服务质量与医院或治疗中心进行协商谈判。保险的价格设计具有一定弹性，尤其是补充保险价格的设计。对于很少就医的健康人员，保险公司不但进行保险费返还，而且将调低下一年的保费。

再者，全科医生与保险公司的谈判是由全科医生协会代表进行。在标准合同或框架协议的基础上一个或一些全科医生委员会与一个或多个保险公司谈判。

谨慎的守门人制度

全科医生对病人医疗需求的把关是通过谨慎守门人制度实现的，对被保险人的用药和治疗实施有限的限制。所有公民在需要看病时必须首先通过全科医生，由他们先对病情进行基本的诊断和治疗。全科医生需要有良好的医学教育和实践背景，他们覆盖的医疗范围很广泛，除牙科外，各种疾病包括心理疾病都可以请求全科医生予以诊疗。

全科医生守门人制度遵循一个既定的程序，即诊所注册、提前预约、准时就诊、医药分开、保险报销。荷兰各个区域都有就近的治疗场所，通常步行15－20分钟就可到达。在荷兰看病，一般都需要提前预约，特殊情况也可当天预约。预约的就诊时间是由接诊护士根据你的描述、医生的时间，你的空暇时间来确定的。荷兰人看病都很准时，很少等很长时间，诊所也没那么多人。如果你的咨询超过一刻钟，医生会善意地提醒。荷兰的医药是分开的。病人与医生之间没有费用纠葛。医生只提供口头处方或书面处方，凭处方可到任一个超市或药房买药。患者在就诊后并不会看到花费的账单，因为这些费用覆盖在基本医疗保险之内，每位全科医生与保险公司之间都有独立的合同，由保险公司支付。但药费和检查费在起付线内或在保险范围之外，参保人事后会收到保险公司的账单。

全科医生无法解决的问题，会考虑将病人转往医院或治疗中心。由诊所转往医院的转诊率约为4%。同意转诊后，理论上，病人可以选择任何一所他们想去的医院。但实际上，常会受保险公司的限制。我访学荷兰时，所选择的Zilveren Kruis保险公司，涵盖了33所医院和179家独立的治疗中心。当你在这些医疗机构治疗时，将获得全额免费治疗。如果你不在这些指定的地方就诊，你所得报销比例将会非常低。急诊和生小孩除外。没有全科医生的转诊单，病人不能够获得专家的咨询。所以荷兰的医院很安静，基本见不到国内这种三甲医院人满为患的场景。

(责编：程瑶)